受講申込フォーム

■個人情報保護方針について

１.個人情報の利用目的について
ご記入いただいた名前、住所、電話番号その他のお客様個人に関わる情報（以下、「個人情報等」といいます）をご連絡、また当事業所のサービス申込みのみに利用させていただき、お客様の承諾なく、他の目的には利用いたしません。また電話・FAX・E-Mailなどの手段で知り得た個人情報等についても同様とします。

2．個人情報の第三者提供について
お預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。

　　�@お客様の事前の承諾を得た場合
　　�A法令の定めにより提供を求められた場合

3．個人情報の開示等について
個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえですみやかに対応いたします。

　その他、詳細についてはプライバシーポリシーを参照ください。

下記の必要事項を入力して、個人情報保護方針に同意していただけましたら、送信ボタンを押してください。


は必須項目です。

お申込み区分		個人申込　　　　　　団体申込（学校、事業所などでの一括お申込み） 上記項目から1つ選択してください。
事業所名又は学校名 お申込み区分で団体申込を選択された場合のみ		法人名がある場合は、事業所名または学校名の前にご入力をお願いします。 入力例　　　学校法人　福岡学園　シティ福祉専門学校
役職名		入力例　　教務主任
お名前又は担当者名		入力例　　福岡　花子
お名前又は担当者名 （フリガナ）		入力例　　フクオカ　ハナコ
申込講座名		【通学】介護保険事務士・上級養成講座　39,800円 　【通信】介護事務Web講座-DVD全巻セットのみ　5,960円 　【通信】介護事務Web講座・DVD全巻セット＋テキストセット　13,500円 　【通信】介護事務Web講座・テキストセット　7,900円 　上記3項目からご希望の資料名を一つ選択してください。
住所		郵便番号　 　　　　入力例　　　819-0005の場合　8190005 都道府県 　 選択してください ・・・北海道地方・・・ 北海道 ・・・東北地方・・・ 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 ・・・関東地方・・・ 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 ・・・中部地方・・・ 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 ・・・近畿地方・・・ 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 ・・・中国地方・・・ 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 ・・・四国地方・・・ 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 ・・・九州地方・・・ 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 ・・・沖縄地方・・・ 沖縄県 市町村・丁目・番地 建物名がある場合、名称も入力ください。 入力例　　福岡市西区内浜1-3-39　山根ビル405
E-Mail【個人用】（半角）		入力例　 　fukuoka-fukushi@pro.odn.ne.jp
【通信】のみ 支払方法		銀行振込　　　　　　代引き　　お支払方法についどちらかに選択ください。
電話番号（半角）		入力例　　0928839144　　【ハイフン ”ー” は省略して入力してください】
FAX番号（半角）		入力例　　0928831142　　【ハイフン ”ー” は省略して入力してください】
通信欄		≪企業、専門学校にて団体申込される方へ≫ 必要部数を上記通信欄にご入力ください。折り返し、見積金額をご連絡させていただきます。 当事業所へのお問合せ・ご要望がありましたらこちらの通信欄にご入力をお願いします

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