目次

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介護予防・日常生活総合事業ケアマネジメント	新規利用者受入時書類
介護計画書	モニタリング・アセスメントシート 【居宅用】
通所介護・個別機能訓練計画書	リスクマネジメント関連書類
利用者リスト・介護サービス事業収入（国保連）管理票・ カンファレンス関連書類	個人情報保護関連書類
居宅介護支援事業所用【居宅ケアマネ】	実地指導対策自己点検シート

介護予防・日常生活総合事業ケアマネジメント

サービス評価表
介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務に係る関連様式例記載要領
基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準
経過記録
興味・関心チェックシート

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新規利用者受入時書類

利用者受け入れ問い合わせシート
フェイスシート

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介護計画書

[予防）訪問介護
通所介護
通所リハビリテーション
介護予防・通所介護

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モニタリング・アセスメントシート【居宅用】

(予防）訪問介護モニタリング報告書
[予防）通所介護モニタリング報告書
(予防）訪問介護アセスメントシート
[予防）通所介護 アセスメントシート
【居宅サービス全般】アセスメントシート【居宅介護支援事業所用】

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通所介護・個別機能訓練計画書

通所介護・個別機能訓練（�T）（�U）計画書
[予防）通所介護・口腔機能改善管理指導計画書
介護予防・通所介護　運動器機能向上計画書
機能訓練計画書・評価
機能訓練計画書

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リスクマネジメント関連書類

事故・ひやりパット報告書(居宅サービス共通）
事故報告書（行政機関提出用）
事故報告書（サービス支援事業所控え・保存ファイル用）

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利用者リスト・介護サービス事業収入（国保連）管理票・カンファレンス関連書類

事業収入報告書(居宅・施設各サービス共通）
利用者名簿＆介護保険証有効期限一覧
ケア・カンファレンスシート

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個人情報保護関連書類

個人情報保護マニュアル
プライバシーポリシー
個人情報利用同意書
個人情報の利用目的について

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居宅介護支援事業所用【居宅ケアマネ】

医療連携加算情報提供書
サービス管理票シート
業務マニュアル
ニーズ分析シート

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実地指導対策自己点検シート

行政の実地指導対策として事業として使えるチェックシートを大阪府福祉部　高齢介護室介護事業者課　居宅グループが作成した様式を集めています。実地対策にお役立てください。

但し、都道府県によってはローカルルールによりtチェック項目が異なる場合がありますのでその点をご了承ください。

居宅介護支援	点検シート
	特定事業集中減算
居宅療養管理指導
通所リハビリテーション
通所介護
特定施設生活入所者介護
特定福祉用具販売
福祉用具貸与
訪問介護
訪問看護
訪問入浴介護

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